Evaluación Trastornos Motores del Habla (TMH)

 I. Contenidos de Evaluación
a) Parámetros Perceptuales                   b) Parámetros Funcionales
   • Respiración                                              • Inteligibilidad
   • Fonación                                                  • Naturalidad
   • Articulación                                             • Comprensibilidad
   • Resonancia                                              • Velocidad
   • Prosodia

II. Métodos de Evaluación
   • Clínico
   • Acústico
   • Aplicación de pruebas, test o protocolos

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Debe realizarse en 3 niveles según la Clasificación Internacional del Funcionamiento y la Discapacidad (CIF):

 01.  Deficiencia (Estructuras corporales y funcionalidad)

   • Musculatura orofacial

   • Parámetros perceptuales (PMB)

   • Confirmar signos neurológicos

   • Realizar análisis acústicos y fisiológicos

 02. Discapacidad (Actividad/Participación)

   • Actividades

   • Limitaciones en actividades

   • Inteligibilidad del habla

   • Naturalidad del habla

   • Velocidad del habla

 03. Minusvalía (Factores contextuales: personales y ambientales)

   • Participación

   • Restricciones en la participación

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III. Etapas de la evaluación

   • Recopilación de antecedentes clínicos

   • Evaluación de la deficiencia

   • Evaluación de la discapacidad

   • Evaluación de la minusvalía

IV. Antecedentes

   1. Antecedentes personales

   2. Antecedentes mórbidos

   3. Antecedentes trastornos fonoaudiológicos previos

   4. Diagnóstico neurológico

   5. Alteraciones asociadas

   6. Alteraciones sensoriales

   7. Alteraciones motoras

   8. Fármacos

   9. Trastornos de la deglución

   10. Apreciación del déficit*

   11. Consecuencias del déficit*

   12. Apreciación del pronóstico*

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I. Evaluación de la Deficiencia (CIF)

01. Musculatura Orofacial

a) Evaluar musculatura facial, labial, mandibular, velofaríngea y laríngea (tono, fuerza, velocidad, alcance, precisión, coordinación y resistencia).

b) Determinar el grado de afectación y establecer un mecanismo subyacente.

La evaluación debe realizarse en:

    - Reposo: Simetría, tono y presencia de movimientos involuntarios.

    - Mantención de postura: Simetría, rango de movimiento y fuerza.

    - Movimiento: Simetría, rango, velocidad y regularidad del movimiento.

Datos normativos para movimientos orales realizados durante 5 segundos (Toledo L. & cols, 2011)

                                                        40/49 años         50/59 años         60/69 años

Apertura - cierre mandibular             11.85                    15.22                     13.02

Apertura – cierre de labios                13.05                   17.38                     13.03

Protrusión – retrusión labios               6.14                    6.70                       5.88

Protrusión – retrusión lengua             5.57                    5.73                       5.68

Derecha – izquierda lengua                7.75                    8.93                       7.48

Ascenso – descenso lengua                5.51                    6.25                       5.85

A. Observación Función Pares Craneanos (Melle, 2007)

a) Exploración del V par Trigémino

   • Evaluación del funcionamiento de los músculos pterigoideos (lateral y medio), los maseteros y los temporales.

   • Capacidad de apertura, cierre y diducción mandibular, el recorrido muscular, la velocidad, la simetría, la coordinación, la fuerza de los movimientos y la presencia o no de movimientos patológicos.

b) Exploración del VII Facial

   • Valorar la musculatura implicada en la mímica de la cara en reposo, movimiento y posturas sostenidas

c) Exploración del IX Glosofaringeo y X Vago

   • Se centra principalmente en el funcionamiento del velo del paladar, la faringe y la laringe.

   • Se debe observar simetría, el recorrido muscular, la velocidad y fuerza de los movimiento.

d) Exploración del XI Accesorio

   • Supone explorar funcionamiento de ECOM y de la porción rostral del trapecio.

   • Se observa simetría y recorrido muscular del movimiento.

   • Se solicita rotación de cabeza a ambos lados e inclinar hacia ambos hombros.

e) Exploración del XII Hipogloso

   • Implica la observación de la integridad lingual. Signos clínicos que deben observarse:

   • La presencia de atrofia muscular por denervación

   • La aparición de fasciculaciones por contracción involuntaria de los fascículos musculares.

   • Las desviaciones en el desplazamiento antero-posterior y lateral de la lengua.

   • Las alteraciones en la coordinación.

B. Evaluación del Control y Secuenciación de Movimientos Orales no Verbales (Duffy, 2013)

Instrucciones: Pida al paciente que realice las siguientes pruebas. Si falla al responder a la orden, use la imitación.

Puntuar con la siguiente escala:

4 = Preciso, inmediato, sin esfuerzo

3 = Preciso, pero producido de forma particular o enlentecida

2 = Preciso después de intento y error al realizar los movimientos

1 = Impreciso o solo parcialmente preciso.

Itemes / Se debe pedir a la orden y en imitación:

   1. Tos                        2. Chasquido de lengua        3. Soplar                       4. Morder labio inferior

   5. Inflar mejillas      6. Chasquear labios              7. Sacar la lengua        8. Relamer los labios

*Modificadores de puntaje:

- NR: no responde

- V: acompañado o sustituido por vocalización o verbalización (ejemplo: el usuario dice “tos” en vez de “toser”)

- P: perseveración

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02. Parámetros Perceptuales del Habla

a) Evaluar los Procesos Motores Básicos (PMB) según la Clínica Mayo: Respiración, fonación, articulación, resonancia y prosodia.

b) Determinar el grado de afectación y establecer el mecanismo subyacente.

A. Parámetro Perceptual: RESPIRACIÓN

a. Características:

   • Tipo (clavicular, diafragmático o abdominal)/Modo (nasal, bucal o mixto)

   • Esfuerzo Respiratorio (Inspiración – Espiración)

   • Frecuencia

   • Duración

b. Procedimiento

   • Durante toda la evaluación por observación visual

   • Control de los ciclos respiratorios por minuto

   • Control de la duración del soplo en segundos

   • Emisión /s/.

Otras anotaciones a considerar al evaluar la respiración (Melle, 2007): normal, leve, moderado o severo.

   • Frecuencia: número de respiraciones durante el habla (indicar aumentado o disminuido).

   • Ruidos inspiratorios: inspiraciones audibles.

  • Longitud de la frase: frases cortas, inspiración de ahogo al final de la frase, palabras pronunciadas sin aire (indicar qué sucede).

   • Fase del ciclo respiratorio: habla durante la espiración o en inspiración (indicar qué).

B. Parámetro Perceptual: FONACIÓN

a. Características

   Calidad                                             Tono                                           Intensidad

   • Normal                                     • Normal                                          • Normal

   • Forzada - estrangulada         • Quiebres tonales                         •  Débil o hipofónica

   • Soplada                                   • Desplazado al agudo                  • Aumentada

   • Áspera                                     • Desplazado al grave

   • Húmeda

   • Temblor

b. Procedimiento

   • Se observa durante toda la evaluación 

   • Prolongación de una vocal; Producir una /a/; Producir una /a/ intensa

   • Capacidad de iniciar la fonación

   • Tiempo máximo fonatorio (TMF)

Otras anotaciones a considerar al evaluar la fonación (Melle, 2007): normal, leve, moderado o severo.

   • Intensidad: volumen de la voz excesivamente bajo o alto (indicar cuál).

   • Tono: sonido de la voz muy agudo o muy grave (indicar cuál).

  • Fluctuaciones en el tono: cambios en el sonido de la voz a lo largo de las vocalizaciones sostenidas o de las frases (indicar dónde).

  • Fluctuaciones en la intensidad: cambios en la intensidad de la voz a lo largo de las vocalizaciones sostenidas o de las frases (indicar dónde).

Calidad vocal: 

  • Ronquera: voz estridente, metálica, con ataque glótico.

  • Estrangulada: Voz apretada, con esfuerzo, constreñida.

  • Soplada: con escape aéreo durante la fonación

  • Entrecortada: fonación interrumpida constantemente

Datos normativos TMF (Toledo L. & cols, 2011)

                    40/49 años         50/59 años         60/69 años

TMF /s/        19.37 seg.            21.06 seg.              18.61 seg.

TMF /a/        14.39 seg.           16.56 seg.              16.01 seg.

TMF /i/         18.77 seg.            19.01 seg.              18.44 seg.

C. Parámetro perceptual: RESONANCIA

a. Características

   • Normal

   • Hipernasal

   • Hiponasal

   • Emisión nasal

b. Procedimiento

   • Producir una vocal

   • Observación de la función velar en emisión de una /a/

   • Producción de una /a/, apretando alternadamente narinas del usuario

   • Producir una /a/ , utilizando el espejo de Glatzel

Otras anotaciones a considerar al evaluar la Resonancia (Melle, 2007): normal, leve, moderado o severo.

   • Hipernasalidad: escape nasal del aire durante los sonidos orales.

   • Hiponasalidad: escape oral de aire durante los sonidos nasales.

D. Parámetro perceptual: ARTICULACIÓN

a. Características

   • Imprecisión consonántica

   • Prolongación de consonantes

   • Distorsión vocálica

   • Prolongación de vocales

b. Procedimiento

   • Repetición de sílabas (aisladas – series – palabras)

   • Repetición de palabras (dífonos – larga metría)

   • Repetición de frases

   • Lectura

   • Producción de diadiococinesias orales

Otras anotaciones a considerar al evaluar la Articulación (Melle, 2007): normal, leve, moderado o severo.

   • Precisión vocálica: distorsiones a lo largo de la emisión vocálica.

   • Precisión consonántica, distorsiones, omisiones: transiciones torpes entre ellas y las vocales, repeticiones y/o sustituciones (indicar cuál/es).

   • Longitud vocálica o consonántica: prolongaciones delos sonidos (indicar cuál/es).

E. Parámetro perceptual: PROSODIA

a. Características

   • Monointensidad

   • Monotonía

   • Excesivas variaciones de intensidad

   • Taquilalia

   • Bradilalia

   • Breves precipitaciones al hablar

   • Silencios inadecuados

   • Acentuación excesiva y uniforme

b. Procedimiento

   • Habla espontánea

   • Repetición de frases con entonación

   • Lectura de párrafos

Otras anotaciones a considerar al evaluar la Prosodia (Melle, 2007): normal, leve, moderado o severo.

   • Tasa de habla: velocidades anormalmente altas o bajas (indicar cuál)

   • Fluctuaciones en la tasa de habla: aumentos o descensos a lo largo de la palabra o de l palabra o de la frase, alternancias entre las tasas (indicar cuál/es)

  • Patrones acentuales: habla monótona, incapacidad para realizar distintos tipos de entonativos (afirmativo, interrogativo, etc.)

   • Longitud de las pausas: intervalos entre las sílabas o palabras, silencios inapropiados (indicar dónde).

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II. Evaluación de la Discapacidad (CIF)

01. Evaluación de la Inteligibilidad 

a) Determinar el porcentaje de inteligibilidad:

   - Levemente alterada 80%  - Moderadamente alterada 40- 60%    - Severamente alterada 20%

b) Es evaluada por el interlocutor:

    - Reconocimientos de palabras

    - Lista de palabras leídas por el paciente

    - Grupo de palabras similares leídas por el paciente

    - Párrafo con palabras sin relación contextual

02. Evaluación de la Naturalidad 

a) Para evaluarlo se debe escuchar hablar al paciente y observar si hay variaciones de la normalidad.

b) Se puede pedir a un interlocutor neutro que escuche varias grabaciones y que diga si el habla de alguna le parece diferente.

c) No olvidar considerar apreciaciones del paciente.

03. Evaluación de la Velocidad 

a) Está muy relacionada a la inteligibilidad y su abordaje es de relevancia en el tratamiento.

b) Procedimiento: Lectura de un párrafo. Lo normal son entre 110 a 120 palabras por minuto. Puede estar aumentada o disminuida

Datos normativos Velocidad de Habla (Toledo L. & cols, 2011)

                                                                                           40/49 años     50/59 años     60/69 años

Velocidad de lectura (texto el abuelo)                             150.76 ppm     162.29 ppm     159.35 ppm

Velocidad de habla automática (serie dígitos 1 - 20)      10.15 seg.         8.60 seg.         9.50 seg.

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III. Evaluación de la Minusvalía (CIF)

a) La participación y restricciones en la participación es la capacidad de la persona de desempeñar su rol en la sociedad

b) Se evalúa a través la historia mediante una entrevista con el paciente y se le aplican cuestionarios a la familia.

c) Es importante determinar severidad de la disartria.

d) En general, tener una versión para el usuario y otra para el cuidador.

Escala de Independencia Funcional Comunicativa (Melle, 2007)

1. Puede comentar cosas a personas conocidas (pedir algo, preguntar, etc)

2. Puede pedir cosas a personas desconocidas (preguntar la hora, pedir el menú, etc.)

3. Puede hablar en lugares silenciosos (sala de espera, iglesia, etc.) de forma adecuada

4. Puede hablar en lugares ruidosos (bares, estacionamientos) y ser entendido

5. Puede hablar por teléfono con sus familiares

6. Puede solicitar información por teléfono (horarios de cines, concertar citas, etc)

7. Una persona conocida le entiende cuando lee en voz alta

8. Una persona poco conocida le entiende cuando lee en voz alta

9. Puede hablar en situaciones a larga distancia

10. Puede mantener conversaciones prolongadas sin que le afecte a la cualidad de habla

11. Puede atender el portero automático

12. Puede utilizar su voz en situaciones de peligro inminente (gritar, avisar)

Puntuación/Escala de Valoración

0 : Puede realizar actividades sin necesidad de un tercero.

1 : Puede realizar actividades pero requiere ayuda parcial de un tercero

2 : No puede realizarlo con ayuda, es totalmente dependiente y requiere la máxima ayuda