Parálisis Cordal secundaria a Intubación Endotraqueal

     La disfonía es un síntoma que puede presentarse luego de una intubación endotraqueal, incluso en cirugías no relacionadas con patologías de cabeza y cuello. La incidencia reportada varía ampliamente, presentándose hasta en 71% de los pacientes sometidos a anestesia general. Ésta puede deberse a distintas causas, como lesiones de la mucosa de la cuerda vocal, granulomas vocales o luxación de la articulación cricoaritenoidea. De manera muy infrecuente se han documentado casos en la literatura en los que la disfonía es causada por una parálisis cordal unilateral.

     La parálisis cordal post intubación endotraqueal es una complicación poco frecuente. Si bien existen casos reportados de parálisis cordal bilateral posterior a anestesia general, la gran mayoría de los pacientes presenta una parálisis unilateral, siendo comprometida la cuerda vocal izquierda en el 67% de los casos.

     En la literatura se han descrito diversos factores asociados a esta complicación. En cuanto a los factores asociados al paciente, se observa que la incidencia de este cuadro aumenta con la edad. En un análisis multivariado, se vio que el riesgo se incrementa 3 veces en aquellos mayores de 50 años. Los antecedentes mórbidos de los pacientes también resultan relevantes. El riesgo se duplica en los pacientes que padecen de diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial (HTA).

     En cuanto a los factores asociados al procedimiento, se ha visto que la incidencia de esta complicación aumenta con la duración de la anestesia general, siendo particularmente mayor el riesgo, si se prolonga por más de 6 horas. Sin embargo, se han presentado casos en los que la cirugía fue de corta duración, de hasta 150 minutos.

     El tubo orotraqueal (TOT) debe quedar bien posicionado, y se debe evitar que se movilice durante la cirugía. Kikura y col. no logró mostrar asociación entre el tamaño del TOT y el desarrollo de parálisis cordal. Se debe tener en consideración que no en todos los pacientes existe el antecedente de intubación difícil.

     Además de la disfonía, la parálisis cordal puede asociarse a un trastorno de la deglución, constituyendo un factor de riesgo de aspiración, pudiendo ser una complicación severa.

     En cuanto a la patogenia de esta complicación, Ellis y Pallister realizaron disección en cadáveres, y describieron el trayecto del nervio laríngeo recurrente y sus dos ramas. La rama anterior discurre medial a la lámina del cartílago tiroideo, inervando los músculos cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo, siendo susceptible de ser lesionada por compresión durante la intubación. Por otro lado, la rama posterior inerva los músculos cricoaritenoideo posterior e interaritenoideo, presentando un trayecto con menor probabilidad de lesión.

     El mecanismo más frecuente de daño sobre el nervio laríngeo recurrente durante la intubación endotraqueal es la neuropraxia. Se ha sugerido que la neuropraxia por presión sobre la rama anterior del nervio laríngeo recurrente se produce si el manguito es inflado a nivel o justo por debajo de las cuerdas vocales, así como si es insuficientemente desinflado previo a la extubación. Se ha descrito como posible causa de parálisis de cuerda vocal la luxación traumática e inflamación cricoaritenoidea al momento de posicionar la cabeza del paciente previo a la intubación. La cuerda vocal paralizada tiende a adoptar una posición lateral, lo cual se traduce en insuficiencia glótica.

     La dislocación aritenoidea es una causa posible de disfonía prolongada en el post operatorio, secundaria a hipomovilidad de las cuerdas vocales. La dislocación se produce en intubaciones traumáticas. Resulta difícil diferenciar entre la dislocación aritenoidea y la parálisis cordal debido a su presentación similar. La ausencia del signo del “empujón” (jostle sign) asociado a signos de traumatismos de la zona es un indicador consistente de dislocación aritenoidea.

     
     Tradicionalmente, el manejo inicial de estos pacientes ha consistido en la observación en espera de la recuperación espontánea de la movilidad cordal o de la compensación, o la terapia fonoaudiológica para favorecer la recuperación de la función.

    En los últimos años se ha introducido la laringoplastía de inyección temporal de la cuerda vocal como otra opción en el manejo inicial de los pacientes con parálisis unilateral de cuerda vocal, cuyo objetivo es disminuir temporalmente la insuficiencia glótica en espera de la recuperación de la movilidad o la compensación.

     La laringoplastía de inyección consiste en lograr, mediante la inyección de un agente reabsorbible, la medialización de la cuerda vocal inmóvil, dejándola en una posición más favorable para el cierre glótico. Para esto se han descrito diferentes técnicas como laringoscopía directa y anestesia general o en paciente despierto la cual puede ser transoral o percutánea. Esta técnica requiere de 2 personas. Se realiza con anestesia traqueal (lidocaína 2 cc al 4%) y con la tos del paciente se nebuliza la lidocaína actuando sobre cuerdas vocales. Luego por visión videonasofibroscópica y punción percutánea a nivel transtiroideo, transtirohioideo o transcricotiroideo, se inyecta material de relleno, en este caso ácido hialurónico, inmediatamente anterior a la apófisis vocal y lateral a la línea arcuata provocando un efecto en la voz en forma inmediata.

     Actualmente existe una preferencia por los materiales de inyección temporales (que se reabsorben en un lapso de tiempo de entre 3 y 6 meses), ya que permiten la reversibilidad en caso de recuperación de la movilidad cordal, y la posibilidad de inyecciones sucesivas en el tiempo en caso contrario. Además, existe evidencia de que los pacientes con parálisis unilateral de cuerda vocal que son sometidos precozmente (<6 meses) a una inyección de medialización con un material temporal tienen menor probabilidad de requerir un procedimiento definitivo que los pacientes que inicialmente fueron manejados con observación o terapia fonoaudiológica.

     Mor y col recientemente, definieron una serie de factores clínicos de mal pronóstico para pacientes con parálisis cordal unilateral, definido como necesidad de laringoplastía de inyección. Estos son: pacientes jóvenes, compromiso de cuerda vocal izquierda, etiología neoplásica o iatrogénica, 90 días o más desde el inicio del cuadro, y aspiración. Por otro lado, aquellos con parálisis cordal derecha, menos de 90 días de iniciado el cuadro, causa idiopática y uso de inyección de aumento, podría evitar la necesidad de laringoplastía de inyección. Los efectos adversos relacionados al uso de ácido hialurónico se explican por su alto contenido en proteínas animales, generando reacciones de hipersensibilidad.



CASO CLÍNICO. Parálisis de cuerda vocal secundaria a intubación endotraqueal y su manejo. Revisión en relación a dos casos clínicos (Carla Napolitano V., Rony Figueroa M., Pedro Badía V., Karen García C. 2017)